Düşüğün bulaşıcı nedenleri

Enfeksiyonun etiyolojik rolü sorusu literatürde yaygın olarak tartışılmaktadır. Bazı araştırmacılar enfeksiyonun hem sporadik hem de alışılmış düşüklerin en önemli nedenlerinden biri olduğuna inanırken, diğerleri enfeksiyonun sporadik düşüklerde rol oynayabileceğini ancak alışılmış düşüklerde rol oynamayacağını düşünmektedir.

Erken doğum, erken zar yırtılmasında enfeksiyonun rolü konusunda çok sayıda çalışma bulunmaktadır ve erken doğumun başlıca nedeninin enfeksiyon olduğu ortaya konmuştur.

Enfeksiyon düşüklerde önde gelen faktörlerden biridir. Alışılmış düşük yapan kadınların yaklaşık %42'sinde, düşüklerin ana nedeni APS olsa bile, istmik-servikal yetmezlik vardır.

APS'de bile otoimmün bozuklukların gelişimi kalıcı viral enfeksiyonla ilişkilidir.

Gebelikte viral hastalıklar anembriyoniye, gelişmeyen gebeliğe, kendiliğinden düşüklere, fetüsün antenatal ölümüne, fetal malformasyonlara (yaşamla uyumlu ve uyumsuz), doğum sonrası dönemde ortaya çıkan intrauterin enfeksiyona yol açabilir. İntrauterin enfeksiyonun meydana geldiği gebelik yaşı, viral enfeksiyonun neden olduğu bozuklukların doğasında büyük önem taşır. Gebelik yaşı ne kadar kısaysa, gelişimsel durma ve gelişimsel malformasyon olasılığı o kadar yüksektir. Gelişimin sonraki aşamalarında fetal enfeksiyon genellikle büyük gelişimsel kusurların oluşumuna yol açmaz, ancak hücre ve doku farklılaşmasının işlevsel mekanizmalarını bozabilir.

Virüslerin fetüse çeşitli yollarla bulaşabildiği artık biliniyor ancak en önemlisi transplasental enfeksiyon yolu.

Plasenta, virüsün fetüse girmesini önleyen fizyolojik bir bariyerdir, ancak gebeliğin erken evrelerinde, yüksek düzeyde metabolik süreçlere sahip olan gelişmekte olan trofoblastın hızla bölünen hücreleri, plasenta üzerinde doğrudan zararlı etki yaratabilen viral partiküllerin çoğalması için mükemmel bir ortam oluşturur.

Fizyolojik gebelik sırasında, sitotrofoblast hücreleri majör histokompatibilite kompleksinin antijenini ifade etmez ve immün duyarsızdır. Bu hücrelerde bir virüs ifade edilirse, bağışıklık hücrelerinin aktivasyonu için bir tetikleyici ve bağışıklık saldırganlığı için bir hedef haline gelirler, bu da plasentaya verilen hasarı ağırlaştırır ve dolayısıyla bu organın işlevini bozar.

Virüslerin plasentadan geçişi çeşitli hasar türleri, örneğin düşük tehdidi, otoimmün bozukluklar ve toksikoz gibi faktörler tarafından önemli ölçüde kolaylaştırılır.

Plasenta neredeyse tüm virüslere geçirgendir. Virüsler kan akışıyla fetal zarlara ulaşabilir, bunlar üzerinde emilebilir ve amniyon sıvısını ve ardından fetüsü enfekte edebilir. Zarların ve suların enfeksiyonu yükselen enfeksiyonla da meydana gelebilir.

Akut viral enfeksiyonlar arasında en sık görüleni griptir.

Grip geçiren gebe bir kadında hastalık ve ölüm riski gebe olmayan kadınlara göre daha yüksektir ve salgınlar sırasında ölüm riski de daha yüksektir. Özellikle ilk trimesterde enfekte olanlarda düşük sıklığı %25-50'dir. Ancak fetal malformasyon sıklığı nüfus verilerine kıyasla artmamıştır. Erken doğum yapan sağlıklı primipar kadınların %30'unun gebeliğin ilk trimesterinde akut solunum yolu viral enfeksiyonu geçirdiği dikkat çekicidir. Bunların %35'inde plasenta gelişim anomalileri - fıçı biçimli plasenta, göbek kordonunun marjinal bağlanması, lobüler plasenta vb. - görülmüştür. A ve B tipi grip için inaktif aşı olması nedeniyle fetüs için aşılama riski yoktur. Salgınlar sırasında gebe kadınlara, özellikle ekstragenital hastalığı olan gebelere aşılama önerilmektedir.

Hamilelikte grip tedavisine yalnızca ilaçsız, ev ilaçları, vitaminlerle izin verilir. Rimantadin, amantadin kullanımı ilk trimesterde kontrendikedir, çünkü teratojenik etki mümkündür. Viferon, Wobenzym, immünoglobulinler kullanılabilir.

Kızamıkçık - gebelik sırasında kızamıkçığa yakalanma riski gebe olmayan kadınlara kıyasla artmaz. Bir kadın gebeliğin ilk üç ayında hastalanırsa, düşük ve konjenital anomali riski yüksektir, bu nedenle gebelik sonlandırılmalıdır. Canlı zayıflatılmış bir aşı kullanıldığı ve teratojenik bir etki mümkün olduğu için gebelik sırasında aşılama kontrendikedir. DSÖ önerilerine göre, doğurganlık çağındaki kadınlar gebelik sırasında kızamıkçığa karşı antikorlar açısından test edilir. Antikorlar yoksa aşılama yapılır.

Kızamık - gebelik sırasında, hastalığın riski gebe olmayan kadınlara kıyasla artmaz. Anne hasta ise, gripte olduğu gibi, gebeliğin sonlandırılması riski artar, ancak bu enfeksiyon fetal gelişimsel anormalliklere neden olmaz. Canlı zayıflatılmış aşı kullanıldığı için aşılama yapılmaz. İlk 6 saatte temas halinde şiddetli hastalığı önlemek için immünoglobulin (0,25 mg/kg ağırlık) kullanılabilir.

Poliomiyelit - Hastalığın riski ve şiddeti hamilelik sırasında artar. Hasta annelerin fetüslerinin %25'ine kadarı, felç gelişimi de dahil olmak üzere rahimde poliomiyelit taşır. Ancak bu virüs fetal gelişim anormalliklerine neden olmaz. Poliomiyelite karşı canlı ve öldürülmüş bir aşı vardır. Bir salgın sırasında öldürülmüş bir aşı ile hamilelik sırasında aşılama mümkündür.

Kabakulak - hastalığın riski gebelik dışındakinden daha yüksek değildir. Düşük morbidite ve mortalite karakteristiktir. Fetal gelişimsel anormallik riski doğrulanmamıştır. Canlı zayıflatılmış aşı kullanıldığı için gebelik sırasında aşı yapılmaz. Hastalık şiddetli olmadığı için pasif bağışıklama endike değildir.

Hepatit A, oral-fekal yolla bulaşan bir RNA virüsüdür. Hastalık şiddetli olmadığı sürece hamilelikte neredeyse hiç komplikasyon görülmez. Belirli bir tedavi yöntemi yoktur. Şiddetli vakaları önlemek için, immünoglobulin kullanılabilir - kg başına 0,25 mg. Endemik bölgelerde hamilelikte aşılama mümkündür.

Hepatit B bir DNA virüsüdür, birkaç çeşidi vardır: HBAg, HBcAg, HBeAg. Enfeksiyon yolları parenteral, perinatal ve cinseldir. Nüfusun %10-15'ine kadarı kronik hepatit B taşıyıcısıdır.

Gebe bir kadın, doğum sırasında kan çocuğun üzerine bulaştığında fetüsü enfekte eder, bu nedenle gebe bir kadında hepatit B antijeni varsa, doğum sırasında fetal baştan itibaren kontrol izleme önerilmez. Virüs taşıyıcısı olan bir anneden çocuk doğduğunda, çocuğu yıkamak, tüm kontaminasyonu gidermek, çocuğa immünoglobulin (0,5 ml intramusküler) enjekte etmek ve yaşamın ilk gününde ve bir ay sonra aşılamak gerekir.

Parvavirüs, gebelik sırasında plasentadan geçen ve fetüste immün olmayan ödem sendromuna neden olan bir DNA virüsüdür. Annedeki klinik tablo döküntü, artralji, artroz ve geçici aplastik anemidir. Kadınların %50'sinde parvavirüse karşı antikor vardır. Gebe kadında antikor yoksa, gebeliği kaybetme riski en yüksek 20 haftadan önce hastalıkla görülür. Spesifik bir tedavisi yoktur. Fetüste gelişen ödem sendromu, anemiye bağlı kalp yetmezliği nedeniyle oluşur. Ciddi komplikasyonları önlemek için immünoglobulin kullanılması önerilir, oktagam 5.0 g intravenöz olarak 2-3 kez önerilir.

Akut viral enfeksiyonlar sporadik düşüklere katkıda bulunur. Böyle bir akut enfeksiyonla düşük riski varsa, gebeliğin sürdürülmesi önerilmez.

Kalıcı viral enfeksiyon ve alışılmış düşük sorunu çok daha karmaşık ve tartışmalıdır. Akut viral enfeksiyon ataklarının her bir sonraki gebelikte aynı anda meydana gelme ve alışılmış düşükle sonuçlanma olasılığı ihmal edilebilir düzeydedir. Teorik olarak, tekrarlayan gebelik kayıplarının nedeni olmak için, bulaşıcı etkenin kadının genital bölgesinde uzun süre sürekli olarak bulunması ve aynı zamanda tespit edilmekten kaçınmak için asemptomatik olması gerekir.

Literatür verilerinin analizi ve düşük bölümünün deneyimi, viral ve bakteriyel kalıcı enfeksiyonun, alışılmış düşüklerin ana faktörlerinden biri olduğu sonucuna varmamızı sağlar. Enfeksiyöz ajanların fetüs üzerinde doğrudan spesifik bir etkisi olmasa bile, endometriyumda kalıcılıklarından kaynaklanan üreme sistemi bozuklukları, kronik endometrit gelişimi ve eşlik eden endokrinopatiler ve otoimmün bozukluklar, embriyo/fetüs gelişiminin bozulmasına ve gebeliğin sonlandırılmasına yol açar.

Alışılmış düşükleri olan hastalarda endometriumda morfolojik olarak doğrulanmış, asemptomatik inflamatuar sürecin sıklığı, gebeliğin sonlandırılmasının klinik tablosundan bağımsız olarak %64'tür. Anamnezde inflamatuar düşük oluşumu olan kadınların endometriumunda fırsatçı mikroorganizmaların asemptomatik kalıcılığının sıklığı %67,7'dir.

Endometrial mikrosenozların karakteristik bir özelliği, zorunlu anaerobik mikroorganizmaların birlikteliğinin varlığıdır. Gelişmeyen gebelik tipinin kesintiye uğraması olan hastalarda, kronik endometrit virüslerin (herpes simpleks virüsü, sitomegalovirüs vb.) kalıcılığından kaynaklanır.

Bu kadar yüksek sıklıkta bulaşıcı ajanların kalıcılığının nedeni nedir? Bir yandan, enfeksiyona karşı bağışıklık tepkisinin belirlendiğine dair kanıtlar var, diğer yandan, birçok virüsün bağışıklık baskılayıcı etkisi var. Böylece, bir kısır döngü yaratılıyor - enfeksiyonun aktivasyonu bir bağışıklık yetersizliği durumuna neden oluyor ve bağışıklıktaki bir azalma da enfeksiyonun aktivasyonuna katkıda bulunuyor. Kalıcı viral enfeksiyonlar arasında en önemlileri şunlardır:

1. Herpes virüs enfeksiyonları (sitomegalovirüs, herpes simpleks virüsü, herpes zoster).
2. Enterovirüs enfeksiyonları (Coxsackie A, B).
3. İnsan immün yetmezlik virüsü.
4. Hepatit B, C.
5. Adenovirüsler.

Alışılmış düşüklerde aşağıdaki virüslerin persistansı saptandı: Hastaların %98'inde Coxsackie A (kontrolde %16,7), %74,5'inde Coxsackie B (kontrolde %8,3), %47,1'inde entero-68-71 (kontrolde %25), %60,8'inde sitomegalovirüs (kontrolde %25), %56,9'unda herpes simpleks virüsü (kontrolde %25), %43,1'inde kızamıkçık (kontrolde %12,5), %43,1'inde influenza C (kontrolde %16,7), %60,8'inde kızamık (kontrolde %16,7).

Alışılmış düşükleri olan ve birkaç virüsün kalıcılığını yaşamayan neredeyse hiç hasta yoktur. Bu koşullarda, konu kalıcı virüslerde değil, hastanın bağışıklık sisteminin özelliklerindedir. Bu gibi durumlarda, basit herpeste görüldüğü gibi, kalıcı virüslerden birinin baskın olması ve ardından bu belirli enfeksiyonun alevlenmesinin klinik tablosunun ortaya çıkması mümkündür. Ancak, kural olarak, kalıcı viral enfeksiyonda klinik tablo yoktur. Virüslerin kalıcılığına bağlı olarak bağışıklık parametrelerindeki değişiklikler, ikincil olarak bakteri florasının aktivasyonuna, otoimmün bozuklukların gelişmesine vb. yol açabilir ve gebeliği sonlandırırken, bu ikincil faktörler dikkate alınır ve sonlandırma nedeni olarak değerlendirilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]